今年の政府作業報告は、「商業健康保険の加速的な発展、革新的な医薬品や医療機器の高品質な推進、より多様な医療・薬剤ニーズへのより良い対応」を提起し、これは政府作業報告として初めて「商業健康保険」に焦点を当てたものである。
「商業健康保険の加速的な発展」が政府作業報告に盛り込まれた背景は何か？近年の商業健康保険の発展状況はどうか？発展の潜在力と主要な方向性はどこにあるのか？証券会社中国の記者は業界関係者に取材した。
兆元規模の健康保険市場の構造変革
商業健康保険は数年前から大きな期待を寄せられてきた。
監督当局は以前、商業健康保険に対して具体的な目標を掲げていた。2020年1月、原銀保監会は複数の部門と連携し、「社会サービス分野における商業保険の発展を促進する意見」を発表し、「2025年までに商業健康保険市場規模を2兆元超にすることを目指す」と述べた。2020年には、健康保険の保険料収入は8173億元に達した。
データを見ると、その後の五年間の実情はこの目標からかなり離れている。2025年には、生命保険会社と財産保険会社の健康保険の合計保険料収入は9973億元にとどまり、「2兆元」の目標の半分にすぎない。
しかし、商業健康保険は兆元規模に向かう過程で、構造的な変化を経験している。
細分業種を見ると、これまで健康保険事業の主要な運営主体は生命保険会社だったが、政府の事業や各種インターネット事業の推進により、財産保険会社が健康保険の大部分の増加を牽引してきた。「十四五」期間中、生命保険会社の健康保険の保険料は7059億元から7699億元に増加し、わずか9％の増加にとどまった。一方、財産保険会社の健康保険は1114億元から2274億元に増加し、104％の伸びを示した。
保険種別で見ると、疾病保険、医療保険、介護保険、所得喪失保険の4つの健康保険事業の中で、近年、健康保険の成長を牽引してきたのは重病保険から医療保険へと徐々にシフトしている。近年、重病保険の新規契約の増加率は連続して个位数台にとどまり、伸び悩みと疾病発生率の悪化により、重病保険は「変速期」を迎えている。これに対し、医療保険市場は非常に活発だ。2016年には、百万医療保険が最初のネット有名商品となり、加入者数は急速に1億人を突破した。2018年前後には特薬保険が登場し、2020年には惠民保（惠民保）が新たな熱潮を巻き起こした。ここ2年ほど、中間層向けの医療保険も市場の熱狂を生んでいる。
重病保険から医療保険への重心移動には論理的な理由がある。『2024年健康と高齢者医療保障指数研究報告』は、その理由をいくつか解説している。一つは、重病保険はより強い生命保険的性質を持ち、医療保険のように医薬業界との連携作用が弱いこと、また、「給付」性質は医薬品やサービス消費の増加と必ずしも連動しないこと。二つ目は、政策の導きにより、革新的な医薬品・医療機器と医療保険のデータや決済の支援に重点が置かれ、医療保険や普及型商業保険の発展により、より潜在力のある、よりスムーズな成長路線が開かれ、かつての重病保険の主導的地位を揺るがしている。三つ目は、商業保険業界の販売人員の底上げと、預金利率の引き下げにより長期健康保険の料率が上昇し、重病保険の高成長モデルはもはや復活しない可能性が高い。
「単独戦」から「三医連携」への融合
ある大手保険企業の幹部は、過去20年の健康保険の発展は、専門化経営、ポジショニングの向上、高品質な発展の新たな要求の段階を経てきたと述べる。2019年に新版の「健康保険管理弁法」が施行され、「健康保険は国家の多層的医療保障体系の重要な部分である」と初めて明記された。2024年9月には、国家医療保障局が「1+3+N」多層的医療保障体系の概念を提起し、その中で商業健康保険が役割を果たすべきだとした。2025年9月には、金融監督管理局が「健康保険の高品質な発展を推進するための指導意見」を出し、「2030年までに、健康保険は国家の健康保障体系において重要な役割をさらに発揮する」と明記している。
「近年、商業健康保険は国家の医療保障体系の中でその価値がより十分に示され、社会からも広く認められている」と、外経貿易大学保険学院の王国軍院長補佐・教授は述べる。
従来の商業医療保険の保障は主に医保内責任であり、医保の自己負担後に一定の補償を行うものだった。近年、顧客のニーズに基づき、多くの商品が医保外責任や革新的な医薬品責任を含む保障責任を持つようになった。具体的には、特薬保険、百万医療保険、惠民保、中高端医療保険などがあり、高額な医療費に対して重要な補償役割を果たしている。
また、医保の病種別（DRG）や病種点数（DIP）による支払い改革の実施過程で、医保部門も商業健康保険の役割拡大を期待している。2025年12月には、国家医保局が初版の《商業健康保険革新的医薬品リスト》（以下、「商保革新薬リスト」）を発表。同月に開催された全国医療保障作業会議では、商業健康保険の発展を支援し、多層的医療保障体系を整備することを提案した。商業健康保険と基本医保の連携・補完や差別化を推進し、商保革新薬リストの積極的な実施を促し、合理的な医療費の範囲を基本医保外の医療費も含めて保障範囲に取り込むことを奨励している。
王国軍は、基本医保は広くカバーできるものの、特需医療や高級医療機器、革新的医薬品などのより高次の健康保障ニーズを完全には満たせないと指摘する。商業健康保険の発展は、市場化メカニズムを通じて医保基金の負担を軽減し、同時に医療サービス供給側の改革を促進し、革新的な医薬品や医療機器の研究開発を推進することに役立つ。本質的には、「基本を守る」ことを土台に、「多層的・多元化」な医療保障体系を構築し、異なる所得層も適合した健康保障ソリューションを見つけられるようにすることだ。
しかし、業界関係者は、商業健康保険はまだ医療費の多層的支払いの役割を十分に示していないと認めている。資金調達の拡大から賠償支払いの拡大、医薬サービス側の支払い機能の十分な担保まで、商業健康保険には長い道のりがある。
「健康保険の高品質な発展は、保険会社だけの‘閉ざされた車庫作り’ではなく、三医連携の改革・発展の大局に積極的に融入し、医薬、医療、健康産業の深い融合から出発すべきだ」と、前述の保険企業の幹部は述べる。健康保険の運営は、単独の戦いからエコシステムの協調へと変わり、受動的な支払い者から資源の統合とエコシステムの付加価値を高める役割へと転換すべきだ。
著名な保険学者の朱俊生は、初版の商保革新薬リストと政府作業報告の要求を踏まえ、今後の商業健康保険は、革新的医薬品の保障において、アクセス性、階層化された保障、支払いの協調、制度と市場の融合といった重要なポイントに焦点を当てるべきだと指摘している。
众惠相互保険の関係責任者は、商保革新薬リストの実施は、保険商品体系の再構築を促進していると述べる。具体的には、①高純度の医薬品に特化した保険を開発し、既存の医療保険と補完し、高純度の医薬品を求める高所得層の誘引力を高める。②革新的医薬品の保障責任を細分化し、払い戻し比率や限度額を明確にし、「曖昧な約束」から「明確な条項」へのアップグレードを実現。③商品を階層化し、異なる消費能力を持つ人々の多様なニーズに応える。
保険会社の能力に新たな要求
こうした背景のもと、商業健康保険の発展の重点は何か？具体的にどう実現するのか？
「商品は保険サービスの最も直接的な媒介体であり、会社と顧客をつなぐ橋梁だ。まずは商品革新を推進すべきだ」と、前述の大手保険企業の幹部は述べる。さまざまな健康リスクに対応し、多様な医療シナリオに焦点を当て、ライフサイクル全体をカバーする全景型の健康医療商品を提供し、「多層的・立体的な医療保険空間は非常に広い」とし、また、「十五五」期間の商業介護保険市場にも潜在力があると指摘する。
その幹部は、次の発展の重点として、①保障対象の拡大を推進し、「健康体」から「疾病を抱える体」へと拡大し、「健康な人を守る」から「人の健康を守る」へとシフトさせること。②疾病発生前後に焦点を当て、事前予防、事中コントロール、事後リハビリの全周期の健康ソリューションを提供し、疾病保険は単純な支払いから全周期の健康ソリューションへとアップグレードすべきだと述べる。
しかし、商品革新や疾病を抱える体の保険、健康ソリューションなどは、保険会社の能力に新たな挑戦をもたらす。
商品革新の面では、保険会社は精密な価格設定能力を向上させる必要がある。前述の幹部は、保険数理の重要な役割は、未来の不確実性を管理することにあり、保険会社は医療機関、医保プラットフォーム、健康管理機関、医薬産業、外部機関とのデータ連携を強化し、安全性とコンプライアンスを確保しつつ、医療ビッグデータ、健康行動データ、賠償データを融合させて、リスクを正確に識別し、未来の変化を予測すべきだと述べる。
疾病を抱える体の保険については、泰康在線の副総裁丁峻峰は、疾病を抱える体の保険の運営は非常に高いハードルがあり、従来の保険会社のコア能力だけでは十分にできないと指摘する。彼女は、従来の保険商品は大数の法則に基づき、価格設定の鍵は各年齢層の疾病発生率にあり、統計学的な問題に偏っていると分析する。一方、疾病を抱える体の保険を展開すると、医学的な問題に深く関わることになり、各疾病の発生・進行や医薬・治療法、健康介入などが疾病発生率や医療費に影響を与え、保険商品の価格設定にも影響を及ぼす。したがって、疾病管理の能力と産業の統合能力を持つ必要がある。
「健康保険事業を運営するには、業界の壁を打ち破り、医療、医保、医薬の国内大循環に積極的に融入し、共生・共融の健康エコシステムを構築すべきだ」と、前述の大手幹部は述べる。これはいくつかの側面に関わる。事業面では、医療産業との連携を強化し、保険商品を革新し、医薬品の高価格問題を解決し、医薬産業の革新を支援すること。資本面では、長期的な忍耐力のある資本を確保し、直接投資や持株・出資など多様な投資手法を通じて、「保険＋健康養老」エコシステムに深く展開していくことだ。
レイアウト：劉珺宇
校正：劉星莹
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政府工作報告が初めて「テーマ」を示す！兆円規模の民間医療保険はどこへ向かうのか？
今年の政府作業報告は、「商業健康保険の加速的な発展、革新的な医薬品や医療機器の高品質な推進、より多様な医療・薬剤ニーズへのより良い対応」を提起し、これは政府作業報告として初めて「商業健康保険」に焦点を当てたものである。
「商業健康保険の加速的な発展」が政府作業報告に盛り込まれた背景は何か？近年の商業健康保険の発展状況はどうか？発展の潜在力と主要な方向性はどこにあるのか？証券会社中国の記者は業界関係者に取材した。
兆元規模の健康保険市場の構造変革
商業健康保険は数年前から大きな期待を寄せられてきた。
監督当局は以前、商業健康保険に対して具体的な目標を掲げていた。2020年1月、原銀保監会は複数の部門と連携し、「社会サービス分野における商業保険の発展を促進する意見」を発表し、「2025年までに商業健康保険市場規模を2兆元超にすることを目指す」と述べた。2020年には、健康保険の保険料収入は8173億元に達した。
データを見ると、その後の五年間の実情はこの目標からかなり離れている。2025年には、生命保険会社と財産保険会社の健康保険の合計保険料収入は9973億元にとどまり、「2兆元」の目標の半分にすぎない。
しかし、商業健康保険は兆元規模に向かう過程で、構造的な変化を経験している。
細分業種を見ると、これまで健康保険事業の主要な運営主体は生命保険会社だったが、政府の事業や各種インターネット事業の推進により、財産保険会社が健康保険の大部分の増加を牽引してきた。「十四五」期間中、生命保険会社の健康保険の保険料は7059億元から7699億元に増加し、わずか9％の増加にとどまった。一方、財産保険会社の健康保険は1114億元から2274億元に増加し、104％の伸びを示した。
保険種別で見ると、疾病保険、医療保険、介護保険、所得喪失保険の4つの健康保険事業の中で、近年、健康保険の成長を牽引してきたのは重病保険から医療保険へと徐々にシフトしている。近年、重病保険の新規契約の増加率は連続して个位数台にとどまり、伸び悩みと疾病発生率の悪化により、重病保険は「変速期」を迎えている。これに対し、医療保険市場は非常に活発だ。2016年には、百万医療保険が最初のネット有名商品となり、加入者数は急速に1億人を突破した。2018年前後には特薬保険が登場し、2020年には惠民保（惠民保）が新たな熱潮を巻き起こした。ここ2年ほど、中間層向けの医療保険も市場の熱狂を生んでいる。
重病保険から医療保険への重心移動には論理的な理由がある。『2024年健康と高齢者医療保障指数研究報告』は、その理由をいくつか解説している。一つは、重病保険はより強い生命保険的性質を持ち、医療保険のように医薬業界との連携作用が弱いこと、また、「給付」性質は医薬品やサービス消費の増加と必ずしも連動しないこと。二つ目は、政策の導きにより、革新的な医薬品・医療機器と医療保険のデータや決済の支援に重点が置かれ、医療保険や普及型商業保険の発展により、より潜在力のある、よりスムーズな成長路線が開かれ、かつての重病保険の主導的地位を揺るがしている。三つ目は、商業保険業界の販売人員の底上げと、預金利率の引き下げにより長期健康保険の料率が上昇し、重病保険の高成長モデルはもはや復活しない可能性が高い。
「単独戦」から「三医連携」への融合
ある大手保険企業の幹部は、過去20年の健康保険の発展は、専門化経営、ポジショニングの向上、高品質な発展の新たな要求の段階を経てきたと述べる。2019年に新版の「健康保険管理弁法」が施行され、「健康保険は国家の多層的医療保障体系の重要な部分である」と初めて明記された。2024年9月には、国家医療保障局が「1+3+N」多層的医療保障体系の概念を提起し、その中で商業健康保険が役割を果たすべきだとした。2025年9月には、金融監督管理局が「健康保険の高品質な発展を推進するための指導意見」を出し、「2030年までに、健康保険は国家の健康保障体系において重要な役割をさらに発揮する」と明記している。
「近年、商業健康保険は国家の医療保障体系の中でその価値がより十分に示され、社会からも広く認められている」と、外経貿易大学保険学院の王国軍院長補佐・教授は述べる。
従来の商業医療保険の保障は主に医保内責任であり、医保の自己負担後に一定の補償を行うものだった。近年、顧客のニーズに基づき、多くの商品が医保外責任や革新的な医薬品責任を含む保障責任を持つようになった。具体的には、特薬保険、百万医療保険、惠民保、中高端医療保険などがあり、高額な医療費に対して重要な補償役割を果たしている。
また、医保の病種別（DRG）や病種点数（DIP）による支払い改革の実施過程で、医保部門も商業健康保険の役割拡大を期待している。2025年12月には、国家医保局が初版の《商業健康保険革新的医薬品リスト》（以下、「商保革新薬リスト」）を発表。同月に開催された全国医療保障作業会議では、商業健康保険の発展を支援し、多層的医療保障体系を整備することを提案した。商業健康保険と基本医保の連携・補完や差別化を推進し、商保革新薬リストの積極的な実施を促し、合理的な医療費の範囲を基本医保外の医療費も含めて保障範囲に取り込むことを奨励している。
王国軍は、基本医保は広くカバーできるものの、特需医療や高級医療機器、革新的医薬品などのより高次の健康保障ニーズを完全には満たせないと指摘する。商業健康保険の発展は、市場化メカニズムを通じて医保基金の負担を軽減し、同時に医療サービス供給側の改革を促進し、革新的な医薬品や医療機器の研究開発を推進することに役立つ。本質的には、「基本を守る」ことを土台に、「多層的・多元化」な医療保障体系を構築し、異なる所得層も適合した健康保障ソリューションを見つけられるようにすることだ。
しかし、業界関係者は、商業健康保険はまだ医療費の多層的支払いの役割を十分に示していないと認めている。資金調達の拡大から賠償支払いの拡大、医薬サービス側の支払い機能の十分な担保まで、商業健康保険には長い道のりがある。
「健康保険の高品質な発展は、保険会社だけの‘閉ざされた車庫作り’ではなく、三医連携の改革・発展の大局に積極的に融入し、医薬、医療、健康産業の深い融合から出発すべきだ」と、前述の保険企業の幹部は述べる。健康保険の運営は、単独の戦いからエコシステムの協調へと変わり、受動的な支払い者から資源の統合とエコシステムの付加価値を高める役割へと転換すべきだ。
著名な保険学者の朱俊生は、初版の商保革新薬リストと政府作業報告の要求を踏まえ、今後の商業健康保険は、革新的医薬品の保障において、アクセス性、階層化された保障、支払いの協調、制度と市場の融合といった重要なポイントに焦点を当てるべきだと指摘している。
众惠相互保険の関係責任者は、商保革新薬リストの実施は、保険商品体系の再構築を促進していると述べる。具体的には、①高純度の医薬品に特化した保険を開発し、既存の医療保険と補完し、高純度の医薬品を求める高所得層の誘引力を高める。②革新的医薬品の保障責任を細分化し、払い戻し比率や限度額を明確にし、「曖昧な約束」から「明確な条項」へのアップグレードを実現。③商品を階層化し、異なる消費能力を持つ人々の多様なニーズに応える。
保険会社の能力に新たな要求
こうした背景のもと、商業健康保険の発展の重点は何か？具体的にどう実現するのか？
「商品は保険サービスの最も直接的な媒介体であり、会社と顧客をつなぐ橋梁だ。まずは商品革新を推進すべきだ」と、前述の大手保険企業の幹部は述べる。さまざまな健康リスクに対応し、多様な医療シナリオに焦点を当て、ライフサイクル全体をカバーする全景型の健康医療商品を提供し、「多層的・立体的な医療保険空間は非常に広い」とし、また、「十五五」期間の商業介護保険市場にも潜在力があると指摘する。
その幹部は、次の発展の重点として、①保障対象の拡大を推進し、「健康体」から「疾病を抱える体」へと拡大し、「健康な人を守る」から「人の健康を守る」へとシフトさせること。②疾病発生前後に焦点を当て、事前予防、事中コントロール、事後リハビリの全周期の健康ソリューションを提供し、疾病保険は単純な支払いから全周期の健康ソリューションへとアップグレードすべきだと述べる。
しかし、商品革新や疾病を抱える体の保険、健康ソリューションなどは、保険会社の能力に新たな挑戦をもたらす。
商品革新の面では、保険会社は精密な価格設定能力を向上させる必要がある。前述の幹部は、保険数理の重要な役割は、未来の不確実性を管理することにあり、保険会社は医療機関、医保プラットフォーム、健康管理機関、医薬産業、外部機関とのデータ連携を強化し、安全性とコンプライアンスを確保しつつ、医療ビッグデータ、健康行動データ、賠償データを融合させて、リスクを正確に識別し、未来の変化を予測すべきだと述べる。
疾病を抱える体の保険については、泰康在線の副総裁丁峻峰は、疾病を抱える体の保険の運営は非常に高いハードルがあり、従来の保険会社のコア能力だけでは十分にできないと指摘する。彼女は、従来の保険商品は大数の法則に基づき、価格設定の鍵は各年齢層の疾病発生率にあり、統計学的な問題に偏っていると分析する。一方、疾病を抱える体の保険を展開すると、医学的な問題に深く関わることになり、各疾病の発生・進行や医薬・治療法、健康介入などが疾病発生率や医療費に影響を与え、保険商品の価格設定にも影響を及ぼす。したがって、疾病管理の能力と産業の統合能力を持つ必要がある。
「健康保険事業を運営するには、業界の壁を打ち破り、医療、医保、医薬の国内大循環に積極的に融入し、共生・共融の健康エコシステムを構築すべきだ」と、前述の大手幹部は述べる。これはいくつかの側面に関わる。事業面では、医療産業との連携を強化し、保険商品を革新し、医薬品の高価格問題を解決し、医薬産業の革新を支援すること。資本面では、長期的な忍耐力のある資本を確保し、直接投資や持株・出資など多様な投資手法を通じて、「保険＋健康養老」エコシステムに深く展開していくことだ。
レイアウト：劉珺宇
校正：劉星莹